Ménisque : quand opérer ?

Le genou possède deux ménisques : le ménisque interne, aussi appelé ménisque médial, et le ménisque externe, aussi appelé ménisque latéral.

Ces ménisques sont des structures fibrocartilagineuses en forme de croissant. Ils se situent entre le fémur et le tibia. Leur rôle est essentiel dans le fonctionnement du genou.

Ils permettent notamment de :

• répartir les pressions dans l’articulation ;
• amortir les chocs ;
• améliorer la stabilité du genou ;
• protéger le cartilage ;
• faciliter le glissement entre les surfaces articulaires.

Un ménisque abîmé peut donc provoquer des douleurs, mais aussi modifier le fonctionnement mécanique du genou. C’est pourquoi il ne faut pas banaliser une douleur persistante ou un blocage après un traumatisme.

Une lésion du ménisque peut prendre plusieurs formes. On parle souvent de fissure, de déchirure ou de rupture méniscale.

La lésion peut être petite, stable et peu gênante. Elle peut aussi être plus importante, mobile, instable, ou créer un fragment qui vient gêner le mouvement normal du genou.

Il existe principalement deux grands contextes.

La lésion méniscale traumatique

Elle survient après un accident ou un faux mouvement. Elle concerne souvent les personnes jeunes, actives ou sportives.

Elle peut apparaître lors :

• d’une torsion du genou ;
• d’un changement brutal de direction ;
• d’une réception de saut ;
• d’un accident de ski ;
• d’un mouvement accroupi puis relevé brutalement ;
• d’une entorse du genou ;
• d’une rupture associée du ligament croisé antérieur.

Dans ce cas, le patient se souvient souvent d’un événement précis. La douleur apparaît brutalement, parfois avec un gonflement, un craquement, une sensation d’accrochage ou une difficulté à poursuivre l’activité.

La lésion méniscale dégénérative

Elle apparaît progressivement, souvent avec l’âge ou l’usure du genou. Elle peut être favorisée par l’arthrose, des contraintes répétées, certains métiers en position accroupie ou agenouillée, ou des troubles de l’axe de la jambe.

Dans ce cas, il n’y a pas toujours de traumatisme évident. La douleur peut apparaître à l’effort, lors des escaliers, en position accroupie, lors d’un pivot ou après une marche prolongée.

Les symptômes d’une lésion méniscale varient selon le type de lésion, sa localisation et l’état général du genou.

Les signes les plus fréquents sont :

• une douleur localisée sur le côté interne ou externe du genou ;
• une douleur lors des pivots ;
• une douleur en position accroupie ;
• une douleur dans les escaliers ;
• un gonflement du genou ;
• une sensation de craquement ;
• une sensation d’accrochage ;
• une impression de corps étranger dans le genou ;
• une limitation de la mobilité ;
• un blocage du genou.

Le blocage est un signe particulièrement important. Il peut correspondre à une lésion méniscale instable, par exemple une lésion dite “en anse de seau”, dans laquelle un fragment du ménisque gêne l’extension complète du genou.

Non. Une fissure du ménisque ne signifie pas automatiquement qu’il faut opérer.

L’indication opératoire dépend de plusieurs critères :

• l’intensité de la douleur ;
• la gêne dans la vie quotidienne ;
• l’existence d’un blocage ou d’un accrochage ;
• le caractère stable ou instable de la lésion ;
• la localisation de la fissure ;
• l’état du cartilage ;
• l’âge du patient ;
• le niveau d’activité ;
• la présence d’arthrose ;
• l’existence d’une rupture ligamentaire associée ;
• l’évolution malgré le traitement médical et la rééducation.

Une petite lésion stable, peu douloureuse, sans blocage, peut souvent être surveillée ou traitée médicalement. À l’inverse, une lésion instable avec blocage répété ou impossibilité d’étendre complètement le genou peut justifier une discussion chirurgicale plus rapide.

L’opération peut souvent être évitée lorsque la lésion méniscale est stable, que la douleur est modérée, qu’il n’y a pas de blocage mécanique et que le genou reste fonctionnel.

Le traitement non chirurgical peut comprendre :

• une période de repos relatif ;
• l’arrêt temporaire des activités douloureuses ;
• une adaptation du sport ;
• des antalgiques adaptés ;
• de la rééducation ;
• un travail de renforcement musculaire ;
• une amélioration de la mobilité ;
• parfois une prise en charge de l’arthrose associée.

La rééducation est souvent essentielle. Elle permet de renforcer les muscles autour du genou, d’améliorer la stabilité, de diminuer les contraintes sur l’articulation et d’aider le patient à reprendre progressivement ses activités.

Dans les lésions méniscales dégénératives, la chirurgie est rarement proposée en première intention. Le traitement médical et la rééducation sont généralement privilégiés, surtout lorsqu’il existe une arthrose associée.

L’opération peut être discutée lorsque les symptômes sont importants, persistants ou clairement mécaniques.

Les situations les plus évocatrices sont :

• un genou bloqué ;
• une impossibilité d’étendre complètement la jambe ;
• des accrochages douloureux répétés ;
• une lésion méniscale instable ;
• une douleur persistante malgré un traitement bien conduit ;
• une gêne importante dans la marche, les escaliers ou le sport ;
• une lésion traumatique chez un patient actif ;
• une lésion associée à une instabilité du genou, notamment une rupture du ligament croisé antérieur.

L’objectif de la chirurgie n’est pas seulement de “nettoyer” le genou. L’objectif est de traiter une lésion précise, responsable de symptômes précis, tout en préservant autant que possible le ménisque.

Un genou bloqué est une situation à prendre au sérieux.

Il ne s’agit pas seulement d’une douleur ou d’une raideur. Le vrai blocage correspond à l’impossibilité d’étendre complètement le genou, comme si quelque chose empêchait mécaniquement le mouvement.

Ce blocage peut être lié à une lésion méniscale instable, notamment une lésion en anse de seau. Dans ce cas, un fragment du ménisque peut se déplacer dans l’articulation et empêcher le genou de fonctionner normalement.

Lorsque le blocage est franc, prolongé ou récidivant, une consultation spécialisée est recommandée rapidement. Une arthroscopie peut parfois être nécessaire pour confirmer la lésion et la traiter.

Avant de décider d’opérer ou non, il faut poser un diagnostic précis.

Le bilan repose d’abord sur l’interrogatoire. Le médecin cherche à comprendre :

• comment la douleur est apparue ;
• s’il y a eu un traumatisme ;
• si le genou a gonflé ;
• si la douleur est mécanique ;
• si le genou accroche ou se bloque ;
• quelles activités déclenchent les symptômes ;
• si le patient présente déjà une arthrose ou une instabilité.

L’examen clinique permet ensuite d’évaluer la mobilité du genou, la douleur à la palpation de l’interligne articulaire, la présence d’un épanchement, l’état des ligaments et les signes d’accrochage méniscal.

Des examens d’imagerie peuvent être nécessaires. La radiographie permet d’évaluer l’os, l’axe du genou et la présence éventuelle d’arthrose. L’IRM permet d’analyser le ménisque, les ligaments, le cartilage et les autres structures du genou.

Mais l’IRM ne décide pas seule de l’opération. Une lésion visible à l’IRM doit toujours être interprétée en fonction des symptômes et de l’examen clinique.

Lorsque la chirurgie est indiquée, elle est généralement réalisée sous arthroscopie.

L’arthroscopie est une technique mini-invasive. Elle consiste à introduire une petite caméra dans le genou, ainsi que des instruments fins, à travers de petites incisions. Elle permet de visualiser l’intérieur de l’articulation et de traiter la lésion méniscale.

Il existe deux grands types de gestes.

La réparation ou suture méniscale

Lorsque la lésion peut cicatriser, le chirurgien peut chercher à réparer le ménisque. C’est ce qu’on appelle une suture méniscale.

Cette option est surtout envisagée lorsque la déchirure est récente, située dans une zone bien vascularisée et chez un patient dont le profil permet d’espérer une cicatrisation correcte.

L’avantage est de préserver le ménisque. En revanche, les suites peuvent être plus longues qu’après une simple résection, car il faut protéger la réparation le temps de la cicatrisation.

La méniscectomie partielle

Lorsque le fragment abîmé ne peut pas être réparé, le chirurgien peut retirer uniquement la partie lésée du ménisque. C’est ce qu’on appelle une méniscectomie partielle.

Le principe actuel est de retirer le moins possible. Le ménisque a un rôle de protection du cartilage : plus on le préserve, mieux on protège l’articulation à long terme.

L’ablation complète du ménisque n’est plus une logique habituelle, car elle augmente le risque d’usure du cartilage et d’arthrose du genou.

Le ménisque n’est pas un simple morceau de cartilage inutile. Il protège le genou.

Lorsqu’une partie importante du ménisque est retirée, les pressions dans l’articulation peuvent augmenter. À long terme, cela peut favoriser l’usure du cartilage et l’apparition ou l’aggravation d’une arthrose.

C’est pourquoi la chirurgie moderne du ménisque cherche à être la plus conservatrice possible. Quand la réparation est possible, elle est discutée. Quand une résection est nécessaire, elle doit être limitée à la partie réellement abîmée.

La bonne décision consiste donc à trouver l’équilibre entre deux objectifs : soulager les symptômes mécaniques et préserver au maximum la fonction du ménisque.

Chez un patient qui présente déjà une arthrose du genou, une lésion du ménisque peut être visible à l’IRM. Mais cela ne signifie pas forcément que le ménisque est la seule cause de la douleur.

Dans l’arthrose, la douleur peut venir du cartilage, de l’os sous-chondral, de l’inflammation de l’articulation, de l’axe de la jambe ou d’une combinaison de plusieurs facteurs.

Dans ce contexte, opérer le ménisque ne règle pas toujours le problème. La chirurgie méniscale peut même être moins utile si la douleur est surtout liée à l’usure globale du genou.

C’est pour cette raison qu’un bilan complet est indispensable avant toute décision. Le chirurgien doit distinguer une douleur liée à une lésion méniscale mécanique d’une douleur liée à une arthrose évolutive.

La récupération dépend du geste réalisé.

Après une méniscectomie partielle, la reprise de l’appui est souvent rapide, selon les consignes du chirurgien. La marche peut reprendre progressivement, avec une rééducation adaptée.

Après une suture méniscale, les suites sont souvent plus protectrices. Le ménisque doit cicatriser. La reprise du sport est généralement plus progressive, et certaines contraintes doivent être évitées pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois.

Dans tous les cas, la rééducation joue un rôle central. Elle permet de récupérer la mobilité, de diminuer le gonflement, de renforcer les muscles et de retrouver un genou fonctionnel.

Il est recommandé de consulter si la douleur du genou persiste, si le genou gonfle à répétition, si les escaliers deviennent difficiles, si le genou accroche ou si un blocage apparaît.

Une consultation est particulièrement importante en cas de :

• traumatisme récent ;
• douleur vive après torsion ;
• genou gonflé ;
• impossibilité de tendre complètement la jambe ;
• blocage brutal ;
• sensation d’accrochage répété ;
• suspicion de rupture du ligament croisé antérieur ;
• gêne persistante malgré le repos.

À Toulon et Hyères, le Dr Pierre Dekeuwer réalise un bilan clinique et radiologique afin d’identifier la cause de la douleur, d’évaluer l’état du ménisque et de déterminer si une prise en charge médicale, une rééducation ou une intervention chirurgicale est la plus adaptée.

• Une lésion du ménisque ne nécessite pas toujours une opération.
• La chirurgie peut être discutée en cas de blocage, de lésion instable, de gêne mécanique importante ou de douleur persistante malgré un traitement bien conduit.
• Les lésions dégénératives du ménisque, fréquentes avec l’âge ou l’arthrose, sont rarement opérées en première intention.
• Lorsqu’une intervention est nécessaire, elle est généralement réalisée sous arthroscopie. Le but est de préserver autant que possible le ménisque, soit par réparation, soit par résection limitée de la partie abîmée.
• La décision doit toujours être personnalisée. Elle dépend des symptômes, de l’examen clinique, de l’imagerie, de l’état du cartilage et des objectifs du patient.

Une fissure du ménisque doit-elle toujours être opérée ?

Non. Une fissure méniscale n’est pas automatiquement une indication chirurgicale. Si la lésion est stable, sans blocage et peu gênante, un traitement médical et une rééducation peuvent suffire.

Peut-on vivre avec un ménisque fissuré ?

Oui, dans certains cas. Beaucoup de lésions méniscales stables peuvent être bien tolérées, surtout si le genou ne bloque pas et si la douleur diminue avec une prise en charge adaptée.

Quand l’opération devient-elle plus probable ?

L’opération devient plus probable en cas de blocage du genou, d’accrochages douloureux répétés, de lésion instable, de gêne importante dans la vie quotidienne ou d’échec du traitement médical.

L’IRM suffit-elle à décider d’une opération ?

Non. L’IRM est un examen utile, mais elle ne suffit pas à elle seule. La décision dépend surtout de la concordance entre les images, les symptômes et l’examen clinique.

Quelle est la différence entre suture méniscale et méniscectomie partielle ?

La suture méniscale consiste à réparer le ménisque lorsque la lésion peut cicatriser. La méniscectomie partielle consiste à retirer uniquement la partie abîmée lorsque la réparation n’est pas possible.

Pourquoi éviter de retirer trop de ménisque ?

Le ménisque protège le cartilage et participe à l’amortissement du genou. En retirer une trop grande partie peut augmenter les contraintes sur l’articulation et favoriser l’usure à long terme.

Une opération du ménisque se fait-elle sous arthroscopie ?

Oui, dans la grande majorité des cas, l’opération du ménisque est réalisée sous arthroscopie, avec une caméra et des instruments miniaturisés introduits par de petites incisions.

La question “ménisque : quand opérer ?” n’a pas de réponse unique. Une lésion méniscale peut être traumatique ou dégénérative, stable ou instable, peu gênante ou responsable d’un véritable blocage.

L’opération n’est pas systématique. Elle se discute lorsque les symptômes sont mécaniques, persistants, invalidants ou lorsque le genou se bloque. À l’inverse, une lésion dégénérative découverte à l’IRM, surtout en présence d’arthrose, ne justifie pas forcément une arthroscopie.

Le bon traitement repose sur une analyse complète du genou et sur une décision personnalisée.

À Toulon et Hyères dans le Var, le Dr Pierre Dekeuwer, chirurgien orthopédiste, spécialiste du genou, accompagne les patients présentant une lésion du ménisque afin de proposer une prise en charge adaptée : traitement médical, rééducation, surveillance ou chirurgie arthroscopique lorsque celle-ci est réellement indiquée.